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せっかくだから傷病手当金についても知っておこう!

傷病手当金ってなんだろう?

傷病手当金は、健康保険から支給される給付の一つです。ただし、市町村国保など国民健康保険には一部を除いてこの給付はありません。(埼玉県医師国保などの一部の国保にのみある場合があります)

「健康保険を使う」と聞いて、最もイメージしやすいのは「病院行ったら3割負担」というヤツです。残りの7割は棒引きされているわけではなくて、残りは健康保険から支払われています。これを「療養の給付」と言いますこれと同じように、健康保険にはいくつかの給付があって、そのうちの一つが傷病手当金になります。

多くの人は働くことで生活費を得ているわけですが、病気で働けなくなったときにいきなりお給料がなくなるのは困ります。ただ会社も働けない人にいつまでもお給料を出し続けられるとは限りません。回復のための所得補償として傷病手当金があります。

傷病手当金は「療養のため労務に服することができなくなったとき」に、その日から起算して3日を経過した日(いわゆる「待期期間」後)から支給されます。障害年金のように長期間待たなくても対象になるというのがメリットです。労務不能であればインフルエンザや新型コロナウイルスでも支給対象になりえます。

金額は標準報酬日額の3分の2×労務不能の日数となり、細かい計算方法は協会けんぽ、組合健保、共済組合で異なります。ただ、標準報酬日額は月の給与額から算定されますから、その月の全期間が支給対象となる場合は、およそ給料の3分の2が支給されると考えられます。

傷病手当金の弱点:期間限定の給付であること

傷病手当金は、請求までの手続きも短く、金額も収入のおよそ3分の2と高額で実に頼りになる給付です。必要な手続きも障害年金よりもずっと簡便で、使いやすい給付になっています。

一方で傷病手当金にも弱点があります。それは「(法定では)1年6月まで」と受給期間が決められていることです。(組合健保や共済組合による付加給付を除きます。付加給付があったとしても期間が限定されていることには変わりがありません。)

障害年金は、理屈上、障害の状態が引き続いている限りは支給され続けることになりますが、傷病手当金は働けない状態が続いていても、この期間が来ると傷病手当金支給期間が満了するため給付されなくなります。そのため、別の所得補償を考えなくてはなりません。その場合、次に障害年金を検討することになります。

ここでいう1年6月というのは、「支給を始めた日」から1年6月となります。そのため、途中で労務可能となり復職したが再度休職することになった場合、この復職期間中もカウントが進んでいます。働けなかった実日数ではありませんので、注意が必要です。

同じ病気での受給は原則1回となりますので、1ヶ月で復職して1年6か月経って同じ病気で休職した場合、貰いたくても貰えないということが起こりえます。無理して頑張ってしまう方ほど、起きうる悲劇です。

傷病手当金でいう労務不能とは?

傷病手当金でいう労務不能とは、まったくどの仕事にも就けない状態を指すのではありません。
労務不能の基準は「必ずしも医学的基準によらず、その被保険者の従事する業務の種別を考え、その本来の業務に堪えうるか否かを標準として社会通念に基づき認定する。」(昭和31年1月19日保文発第340号)とされており、実際に社会保険審査官の決定書などでも「他の軽易な労務に服し得る程度の疾病又は負傷であっても、従前の労務に服し得なければ労務不能であり・・・」とされています。

つまり、元の仕事に戻れるかどうか、ということがあくまで基準となります。では、元の仕事に戻れる見込みが全くない場合はどうなるでしょうか。

ポイントとしては「療養のため労務に服することができなくなったとき」と規定されている点で、ここで単なる「労務不能」と「療養のための労務不能」を区別をしています。つまり、傷病手当金は療養による回復(とそれによる労働能力の回復)を目的としている給付であって、たとえば労務不能であっても、重篤な傷病により就労能力を回復する見込みが全くなくなった場合には傷病手当金は支給されない、とする通知・社会保険審査会裁決があります。

また、ここでいう「療養のため」は上記の「療養の給付」のみを指すわけではなく、自宅療養や介護保険によるリハビリテーションも含まれると解されます。傷病手当金の不支給理由として「療養の給付がないこと」を挙げる保険者もいますので、注意が必要です。

不支給決定には審査請求ができます

傷病手当金は、これはこれで結構奥の深い給付ですから争点となる部分もいくつかあり、不支給決定を受けることもあります。

処分に不服がある場合、この処分に対して審査請求をすることができます。審査請求は障害年金と同じく地方厚生局の社会保険審査官に対して行います。また、審査官の決定に不服がある場合はさらに社会保険審査会に対して再審査請求を行うことができます。

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