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障害年金の受診状況等証明書の役割とは?

受診状況等証明書は、請求者が発症して最初に病院に行った日、いわゆる初診日を証明するための書類です。

障害年金における初診日の認定

障害年金において初診日は、年金が出るか出ないかを左右するとても重要な日付になります。
障害年金で不支給処分を受けるケースにおいて、初診日の問題が半分程度を占めているように思います。この多くの場合は初診日の立証が甘く、不支給処分を許してしまうものです。ここで言う「初診日」というのは、現在「かかっている医療機関の初診日」ということではなくて、その症状が出て初めて医療機関を受診したという「その病気の初診日」を指します。

もちろんずっと一か所の医療機関にかかっていれば、その医療機関をその病気で初めて受診した日が初診日となります。

たとえば初診日が明確である傷病(交通事故など)は、受診歴が確認できないなどの古さは別として、障害年金請求上で「はたしてここが本当に初診日なのだろうか?」という問題が生じることはないと思います。

これらは書類さえ入手できれば、第三者からも「ここが初診日なんだろう」ということを理解してもらいやすいからです。多くの場合、初診日についてトラブルとなるのは、初診日が古く受診状況等証明書を取得できない場合、または前の傷病と後の傷病はどんな関係なんだろう?(相当因果関係)という問題が生じた場合になります。

この初診日の証明が難しい場合、直接受給権の発生を左右しますから実はとても大きな問題です。この初診日の認定は、障害の重さとは関係がなく、どんなに状態が悪くてもここで引っかかってしまうと障害年金が支給されることはありません。一度不支給処分を受けてしまうと、新たに書類を揃え直して再請求するか、審査請求に進むしかないことになります。再審査請求まですべて争うと、最初の請求からは2年程度かかることになってしまいます。

また、傷病間の相当因果関係を争うとなると、立証も含めて医学的知識も必要となり、当然のことながら年金に関する知識も必要になりますから、一般の方ではほぼ不可能な領域と言って良いと思います。(医師の方からご依頼を受けた事例

もし争う場合は、障害年金を扱う社会保険労務士に委ねる方が賢明だと思います。裁定請求では認められず、再審査請求までかかることも非常に多くあります。審査請求、再審査請求に対応可能な社会保険労務士へ依頼するようにしてください。

初診医療機関で受診状況等証明書が取得できない場合は、やむを得ず受診状況等証明書を添付できない申立書を提出することとなります。しかしこの書類だけで初診日は認定されません。

特にこの初診日が厚生年金加入期間である(つまり請求するのが障害厚生年金である)場合は、却下処分を受けることとなります。したがって、必ず初診日を立証するための証拠資料を添付してください。 *初診日のカルテが見つからない場合をあわせて参照してください

障害年金請求は「とりあえずこれで出してみましょう」という簡単な手続きではありません。手続きには費用も多くの時間もかかります。しかし初診日の認定で却下されてしまえば、どんなに障害状態が重くても障害年金は支給されません。

初診日を証明する資料が見つからない場合は、それだけで請求困難事例ということができると思います。こうなってしまった場合には、やはり障害年金を扱う社会保険労務士にご相談が必要なレベルであると考えます。

平成27年10月1日からの改正点

平成27年10月1日に厚生労働省令により、初診日認定に関する取扱いが変更となりました。受診状況等証明書に関して言えば、下記のような変更点が挙げられます。

1・障害年金請求日から、5年以上前に医療機関に対して請求者がした初診日の説明は初診日として認めることができる

2・5年以上前ではないが、相当程度前である場合、他の資料とあわせて初診日を認めることができる(ただしここでいう「他の資料」には、第三者証明を含まないものとする)

3・診察券等や入院記録により確認された初診日は、請求傷病の受診である可能性が高いと判断できる場合は、それら参考資料により初診日を認めることができる

これらはいずれも、初診医療機関の受診状況等証明書が入手できない場合の取扱いです。

1については、2件目または3件目の医療機関で取得した受診状況等証明書に、初診医療機関の初診日等が診療録に記載されていた場合です。これらが受診状況等証明書に記載された場合であっても、以前は認められるものと、「本人申立て」を理由として認められないものがありました。この差は今まで明確になっていませんでしたが、今後は「5年」という「期間」を物差しとして認定されることとなり、明確となりました。

2は、「5年以内」であれば診療録の保存期間であって、取得できないのは特殊な状況(医療機関の廃院)などと想定されます。

3についても、1と同様に認められるものと認められないものがありましたが、明記されることで認定の促進につながることが期待されます。

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