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障害年金における受診状況等証明書の役割とは?

障害年金は、初診日時点においてどの制度加入していたかを判断し、かつ保険料納付要件を満たしている必要があります。受診状況等証明書は、請求者が発症して最初に病院に行った日、いわゆる初診日を証明するための書類です。

障害年金における初診日の認定

障害年金において初診日は、年金が出るか出ないかを左右するとても重要な日付になります。そのため、初診日は原則として、客観的な資料で立証されなければなりません。その最も大きな役割を果たすのが受診状況等証明書です。

障害年金で不支給処分を受ける理由はいくつかありますが、この初診日の問題が半分程度を占めているように思います。初診日の立証が甘く、「現在提出されている資料では初診日を確認することができない」として、却下されてしまうというものです。却下という処分はいわゆる門前払いですから、障害の状態の審査は行われておらず、どんなに障害の状態が重くても障害年金が支給されることはありません。

初診日の立証において、生じる問題というのは大きく分けて2つあります。1つは受診歴が長期に渡っており、診療録等の資料が廃棄されてしまって立証できない場合、もう1つは医療機関を転々としていてどこが初診日が立証できない場合です。

診療録廃棄という壁にぶつかる請求者は、かなり多くいます。傷病別で言えば、糖尿病性腎症に多い傾向にあります。糖尿病を指摘されてからの病歴が長くなりがちで、その後障害状態に至ることが多いからです。

基本的な考え方として、障害年金でいう「初診日」というのは、「現在かかっている医療機関を初めて受診した日」という意味ではなく、障害年金請求につながる傷病の症状が出て、初めて医療機関を受診したという「その病気の初診日」を指します。もちろん、この間ずっと同じ医療機関にかかっていれば、その医療機関をその病気で初めて受診した日が初診日ということになります。

初診日の立証が難しい場合

初診日の立証が難しいということは、直接、受給権の発生を左右しますから非常に大きな問題です。この初診日の認定は、障害の重さとは関係がなく、どんなに状態が悪くてもここで引っかかってしまうと障害年金が支給されることはありません。一度却下処分を受けてしまうと、新たに書類を揃え直して再請求するか、審査請求に進むしかないことになりますが、いずれにしても大変時間と労力がかかります。ここで障害年金受給をあきらめてしまう方も多いと思います。

審査請求、再審査請求まで争っていくと、請求開始からは2年程度かかることも少なくありません。この初診日の立証は、私たち社会保険労務士にとっても決して簡単なものではないのです。こうした依頼は断る社会保険労務士もいます。

さらに、傷病間の相当因果関係を争うとなると、立証も含めて医学的知識も必要となり、当然のことながら年金に関する知識も必要になりますから、一般の方ではほぼ不可能な領域と言って良いと思います。(医師の方からご依頼を受けた事例)しかし、決してこうしたケースは少なくないのです。

では、どう立証していくかというと、他の客観的な資料の積み重ねしかありません。現在の認定の状況からいうと、本人の申立ては言うまでもなく、第三者証明のみでの初診日認定は困難です。他の参考資料の添付がどうしても必要となります。

どのような資料を検討するかは、傷病の特性、病歴、年金加入記録などで異なってきますので、一概に言うことができません。これは「社会保険労務士の引き出しの多さ」です。

もしこれらが初めから想定される場合は、裁定請求をせずに、障害年金を扱う社会保険労務士に委ねる方が賢明だと思います。裁定請求で認められず、結局、審査請求再審査請求に進むのであれば、早い段階で依頼をした方が費用も安く済み、手間もかかりません。何より審査請求を想定した裁定請求ができます。このときは審査請求、再審査請求まで対応可能な社会保険労務士へ依頼するようにしてください。

初診医療機関で受診状況等証明書が取得できない場合、受診状況等証明書を添付できない申立書の提出を求められます。多くの方の誤解として、この書類で初診の証明に代えられるというものがありますが、この書類のみで初診日が認定されることは決してありません。

特に、この初診日が厚生年金加入期間である(つまり請求するのが障害厚生年金である)場合、初診日を認定できないとして却下処分を受けることとなります。したがって、必ず初診日を立証するための証拠資料を添付してください
初診日のカルテが見つからない場合をあわせて参照してください

障害年金請求は「とりあえずこれで出してみましょう」というような簡単な手続きではありません。請求に至るまでには、費用も、多くの時間もかかっているのです。しかしこうした努力も、初診日の認定で却下されてしまえば、そこまでの努力は水の泡になってしまいます。

平成27年10月1日からの改正点

平成27年10月1日に厚生労働省令により、初診日認定に関する取扱いが変更となりました。受診状況等証明書に関して言えば、下記のような変更点が挙げられます。

1・障害年金請求日から、5年以上前に医療機関に対して請求者がした初診日の説明は初診日として認めることができる

2・5年以上前ではないが、相当程度前である場合、他の資料とあわせて初診日を認めることができる(ただしここでいう「他の資料」には、第三者証明を含まないものとする)

3・診察券等や入院記録により確認された初診日は、請求傷病の受診である可能性が高いと判断できる場合は、それら参考資料により初診日を認めることができる

これらはいずれも、初診医療機関の受診状況等証明書が入手できない場合の取扱いです。

1については、2件目または3件目の医療機関で取得した受診状況等証明書に、初診医療機関の初診日等が診療録に記載されていた場合です。これらが受診状況等証明書に記載された場合であっても、以前は認められるものと、「本人申立て」を理由として認められないものがありました。この差は今まで明確になっていませんでしたが、今後は「5年」という「期間」を物差しとして認定されることとなり、明確となりました。

2は、「5年以内」であれば診療録の保存期間であって、取得できないのは特殊な状況(医療機関の廃院)などと想定されます。

3についても、1と同様に認められるものと認められないものがありましたが、明記されることで認定の促進につながることが期待されます。

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